Por: Nancy Daniela Franco Morales
El derecho a la salud significa que los gobiernos y autoridades públicas establezcan políticas y planes de acción destinados a que todas las personas tengan accesibilidad a la atención en salud.
Según la Organización Mundial de la Salud, el derecho a la salud tiene que incluir que el acceso sea oportuno, aceptable y asequible a servicios de atención de salud de calidad suficiente.
Un enfoque de la salud basado en los derechos humanos ofrece estrategias y soluciones que permitan afrontar y corregir desigualdades, las prácticas discriminatorias y las relaciones de poder injustas. Y la salud no puede ser vista como un hecho aislado, sino que tiene correlacionados otros derechos que por los que se debe velar.
En consecuencia, el derecho a la salud trae consigo, entre muchas otras cosas, el derecho al acceso y el derecho a la accesibilidad en insumos para la salud, que permite un tratamiento integral para contrarrestar un padecimiento existente.
A continuación, debemos abordar las definiciones y diferencias entre acceso y accesibilidad, para posteriormente estudiar la importancia de estas en materia de salud y como cobran relevancia en las personas con diabetes.
Como antecedente histórico del derecho a la accesibilidad se encuentra el derecho al acceso. Desde un inicio el derecho al acceso solo se reconocía en tratados internacionales sobre discriminación racial, los cuales contemplaban que se “estipula el derecho de acceso a cualquier lugar o servicio destinado para el uso al público en general, como el transporte, hoteles, restaurantes, cafés, teatros y parques”.[1]
Sin embargo, no debemos confundir el derecho al acceso con la naturaleza del derecho a la accesibilidad debido a que la accesibilidad es un derecho humano de las personas, y en el tema de este artículo, de las personas que viven con cualquier tipo de diabetes. La persona tiene derecho a la autonomía y la movilidad personal, como correspondencia al derecho a una vida plena e independiente.
Para comenzar, debemos definir acceso vs accesibilidad para que podamos abordar la importancia de ambas figuras en el tratamiento completo de las personas que viven con diabetes.
Por lo que hace al acceso este se garantiza mediante la estricta aplicación de las normas de accesibilidad.
La OMS establece que el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan “acceso”, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades. Asimismo, los medicamentos deben ser de calidad, seguros, eficaces y asequibles.
Para lograr un acceso a la salud se requiere de la implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud, y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar.
Los países no han entendido que ya no solo no tienen que interferir en los derechos, como se pretende con los derechos civiles y políticos de primera generación, sino que para lograr la equidad entre las personas y la igualdad de oportunidades, deben proteger e interferir en los derechos económicos, sociales y culturales llamados también como de segunda generación.
El acceso a la salud se ha vuelto una meta inalcanzable. Si bien está protegido una cobertura universal en salud, no hemos entendido la diferencia entre el acceso y la accesibilidad, es decir, que no basta nada más regular el acceso en salud en las leyes normativas o políticas sanitarias, sino que debemos establecer los mecanismos para que esos insumos en salud sean accesibles por la población mexicana. De nada sirve que a una persona se le reconozca su derecho al acceso a la salud si no cuenta con los mecanismos necesarios para hacerlo efectivo.
Ahora bien, por lo que hace a la accesibilidad, esta puede ser considerada como un principio jurídico, esto es, como una directriz que debe ser respetada por el sistema jurídico mexicano y garantizada de manera genérica por las y los jueces cuando llevan a cabo un control de esta normatividad.
Pero también la accesibilidad puede ser considerada como parte del derecho a la no discriminación, que implica defender la existencia de un derecho a no ser discriminado por ausencia de accesibilidad.
Desde ésta óptica, la no accesibilidad supone discriminación y vulneración.
En ese sentido, la accesibilidad se debe tratar como un derecho que por su propia naturaleza es inherente al ser humano y por lo tanto exigible ante la autoridad competente.
La Suprema Corte de Justicia de la Nación apoya la postura donde la accesibilidad es un derecho humano, aunque es estudiado con relación a las personas con discapacidad, esa tesis puede ser aplicable a las personas con diabetes, estableciendo que “Del artículo 9 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 2 de mayo de 2008, deriva que el derecho humano a la accesibilidad desde la perspectiva de la discapacidad, se centra en aquellos aspectos externos a la persona con discapacidad, esto es, el entorno físico”[3]
Por lo tanto, y para concluir este primer punto podemos entender a la accesibilidad como un derecho que establece la obligación del Estado de adoptar medidas pertinentes para asegurar el acceso e las personas que tienen alguna comorbilidad en igualdad de condiciones que las demás que no la tiene. Por ello, la equidad en el derecho a la salud implica que los servicios sanitarios sean financiados por impuestos y no por el pago de cuotas de sus usuarios (gastos de bolsillo)
La importancia del acceso y la accesibilidad en materia de salud.
¿Sabías que un derecho se queda en una mera norma programática si no tiene un mecanismo para hacerlo efectivo.? Esto es muy común en el derecho a la salud que se ha considerado como un derecho de segunda generación el cual el Estado tiene la obligación de protegerlo pero no existen los mecanismos necesarios para hacerlo efectivo.
En promedio, una tercera parte de las personas en los países de las Américas no buscan atención en salud en institutos públicos debido a barreras organizativas y financieras, esto es, que hay largos tiempos de espera, las horas de atención son inadecuadas, existe una falta del personal de salud, hay escases de medicamentos e insumos.
Por ello, el mayor gasto en salud es aquel que llamamos “gasto de bolsillo”. Existe un servicio de salud, pero este servicio es ineficiente para abastecer la demanda que existe actualmente en nuestro país, y una ineficiente atención también viola el derecho humano a la salud.
La diabetes (DM) esta siendo considerada como una enfermedad social, no solo por su elevada frecuencia, sino también por el costo económico que representa para los gobiernos y las familias de las personas que la padecen. La importancia que tienen estos conceptos del acceso y la accesibilidad repercuten directamente en la calidad de vida que tendrán las personas que viven con diabetes.[4]
La diabetes se ha vuelto una epidemia mundial grave, que sin una adecuada estrategia política se volverá irreversible. (otro post) En opinión personal, la principal estrategia en salud debería ser en el área de prevención y educación, sin ello solo nos dedicaríamos a dar un tratamiento a complicaciones graves asociadas a la condición.
Por lo tanto, el acceso y accesibilidad no solo deben ir encaminadas a insumos materiales, sino también a una educación sobre cómo prevenir este padecimiento. Este enfoque exhorta a los tomadores de decisiones a centrarse en brindar servicios de calidad y no solo en ofrecer la disponibilidad del servicio.
¿Cómo hacer efectiva la accesibilidad?
Para cumplir con los objetivos y la esencia de la accesibilidad es sustancial considerar el contexto en el que las personas viven, y así contemplar las necesidades, no sólo de grupos poblacionales específicos, sino desde una perspectiva que considere características de condiciones y barreras a las que se pueden enfrentar diversos grupos poblacionales.
La accesibilidad tiene un carácter transversal y se [5]vincula con diferentes materias reguladas por diversos ordenamientos jurídicos. Por esta razón, los listados de la normatividad son enunciativos más no limitativos, pues abarcan la legislación que se consideró más importante en cada ámbito de accesibilidad, pero pueden existir más normas que refieran o que deberían contemplar el derecho a la accesibilidad.
Debemos tomar en cuenta que, dentro de las inquietudes en materia de salud, se deben a las condiciones de la sociedad en la que una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece. Esto abarca la educación, la situación económica, el empleo y el trabajo digno, la vivienda y el medio ambiente, así como sistemas eficaces de prevención y tratamiento de los problemas de salud.
En ese sentido, y como propuesta personal para poder hacer efectiva la accesibilidad en materia de salud, y en específico, de las personas que viven con diabetes, es indispensable una participación multidisciplinaria, en la que estén el gobierno, las instituciones de salud, personal de salud y la población que vive con cualquier tipo de diabetes. (otro post) Y las materias de relevancia que debemos de tomar en cuenta, independientemente a lo concerniente a la medicina, es la bioética, entendida como la ética aplicada a las ciencias de la salud.
Claramente podemos concluir que para lograr una efectiva accesibilidad en salud podríamos recurrir a la vía Judicial, que sin duda protegerá el derecho humano a la salud con base en un argumento equitativo y sustentable. Sin embargo, la salud no debería ser judicializada, ya que la judicialización debería ser utilizado como último recurso para el caso de la vulneración de un derecho, y no como un recurso indispensable para acudir a él.
Para una efectiva accesibilidad debemos reconocer que la salud como la diabetes se puede atribuir a las condiciones socioeconómicas de las personas. Las políticas deben considerar el entorno social y no solo aumentar los presupuestos en materia de salud (considerando que es una de las soluciones más importantes).
Debemos acercar los centros de salud a las zonas rurales y de difícil acceso, y no concentrarlo en las zonas urbanas. Asimismo, debemos asegurar la igualdad de oportunidades en el acceso, sin importar el tipo de condición de salud que tenga la población (otro post). Debemos tratar de acercar la educación y parte preventiva y no solo atender a la curativa, que llegado el caso, debemos otorgar el mejor tratamiento posible y no solo atender a “lo que haya”.
Acceso y accesibilidad en diabetes
Para controlar la diabetes se requiere una serie de insumos para que las personas mantengan su glucosa en rango y eviten complicaciones. Entre los insumos que se requieren para un tratamiento integral en diabetes son: glucómetro, tiras reactivas, lancetas, insulina, glucagón, educación en diabetes.
La Organización Mundial de la Salud ofrece tres dimensiones que ayudan a conceptualizar cómo se puede lograr el acceso a la atención en diabetes:
1. Asegurar la cobertura sanitaria para toda la población.
2. Incluir en esta cobertura la gama de servicios completa de atención en diabetes.
3. Hacer que los costes de dicha gama de servicios proporcionados sean asequibles para todos.
Queda claro que todas las personas tienen el derecho humano al acceso a la atención en salud, por ser parte del derecho humano a la salud consagrado en el artículo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y en las leyes reglamentarias como la Ley General de Salud, por ello todas las personas tiene el derecho a “acceder” a los servicios de salud.
Sin embargo, lo complicado es la accesibilidad a los servicios de salud. En materia de diabetes es especialmente importante que la atención en diabetes sea la adecuada a nivel de atención primaria donde se atiende la mayoría de las personas con diabetes.
En general, los países de bajos recursos tienen sistemas sanitarios públicos básicos que son gratuitos o bien con un coste mínimo que permite a atender a la mayoría de la población. A pesar de ello, hay varios componentes necesarios para la atención en diabetes que no suelen proporcionarse debido a su alto coste por lo que carecen de acceso a tratamientos y medicamentos esenciales.
Cuando un país no suministra los insumos básicos de atención en los sistemas sanitarios públicos, éstos solo se pueden obtener a precios superiores a través de farmacias privadas, pagándolos del propio bolsillo.
Estudios de la International Diabetes Federation comprueban que la accesibilidad a tiras reactivas de glucosa en sangre puede significar la diferencia entre un futuro sano con diabetes o uno de alto riesgo de desarrollar complicaciones irreversibles, pero el alto coste de esta monitorización lleva a que su uso sea poco frecuente en países con menos recursos.
Pero el problema en países de bajos recursos es que no llegamos ni siguiera a la accesibilidad toda vez que el acceso en materia de salud no está aún protegido. Poder acceder a los componentes de un tratamiento completo es fundamental para las personas con diabetes.
En ese sentido, el acceso debe significar utilizar los recursos para promover estilos de vida sanos y se deben ofrecer espacios seguros para hacer ejercicio, guías nutricionales y otros programas que reduzcan el efecto de los cambios de estilo de vida que han tenido lugar a raíz de la urbanización. [6]
La accesibilidad debe significar hacer efectivo el acceso a los recursos en materia de salud cuyo fin debe ser conservar la calidad de vida de todas las personas.
La OMS define la calidad de vida como “la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus expectativas, sus normas, sus inquietudes”.
Viendo ambos conceptos, no puede existir accesibilidad sin acceso y el acceso no protege per sé la accesibilidad. (post para frase[DF2] )
Discriminación de las personas con diabetes
No debemos dejar a un lado la línea que esta siguiendo este ensayo, el cual es el acceso y la accesibilidad en materia de diabetes. La discriminación es un tema de suma relevancia ya que, si la persona con diabetes ve desprotegido su derecho a la salud, otra serie de consecuencias se van generando con base en su padecimiento.
Existen diversas esferas sobre las cuales una persona que vive con cualquier tipo de diabetes puede ser discriminada.
Una de ellas es la esfera social, existe un deterioro en las relaciones sociales, el hecho de tener hábitos de alimentación distintos lleva a las personas con diabetes a dejar de hacer ciertas actividades como asistir a reuniones o incluso, los otros dejan de invitarlos y la persona se siente relegada.
En lo laboral, el rendimiento baja, lo cual puede desencadenar diversas situaciones de ausentismo hasta renuncia[7]. Sin embargo, no debemos olvidar el simple hecho de que la persona ni siquiera es considerada para aplicar a un trabajo por los costos en salud que puedan ocasionarle, o por la falsa idea de que un padecimiento crónico es sinónimo de falta de capacidades.
La experiencia del padecimiento y de la discriminación no queda limitada a la persona con esto, sino que se extiende a su red social más cercana que es la familia. No consideramos que la falta de accesibilidad a un tratamiento para una mejor calidad de vida puede ser una fuente de conflictos y desequilibrios en el entorno familiar, generando un clima de tensión, preocupación e incertidumbre por la presencia de los signos y síntomas o por el simple temor a las complicaciones e incremento de los gastos con la consecuente reducción de los ingresos. (otro post)
La discriminación es solo una de las tantas consecuencias que trae aparejada una mala calidad de vida por falta de accesibilidad a los insumos en salud (otro post). Sabemos que actualmente es imposible que el Estado Mexicano absorba toda la carga presupuestaria en materia de salud, sin embargo, la estrategia política es incorrecta, cuya opinión personal se abordará en las conclusiones.
Políticas públicas sanitarias en materia de diabetes
Las políticas públicas mexicanas deben ir encaminadas al acceso a una sanidad adecuada y asequible que permita a los individuos con diabetes acceder a los servicios médicos necesarios para poder controlar su padecimiento y prevenir complicaciones devastadoras.
Estas políticas y programas son el resultado de los mecanismos de rendición de cuentas, lo que significa emancipar a las personas para que puedan reivindicar sus derechos y alentar a las instancias normativas y a los prestadores de servicios a que cumplan sus obligaciones en lo concerniente a la creación de sistemas de salud más receptivos.
Sin embargo, si atendemos a las teorías sobre el acceso y la accesibilidad, el acceso ya lo tenemos (en teoría), está regulado legalmente y las personas pueden acudir a los centros de salud a tratarse.
Lo complicado es salvaguardar y hacer efectivo el derecho a la accesibilidad que tienen estas personas. No basta con solo tener derecho a acceder, sino que se respete el derecho a la accesibilidad, es decir, hacer efectivo el acceso a la salud, y por lo que respecta a este ensayo, hacer efectivo el derecho al acceso a un tratamiento completo en diabetes.
La posibilidad de acceder a medicamentos y dispositivos prescritos y pagarlos en materia de diabetes es la principal preocupación de las organizaciones de la sociedad civil.
Esto pone de relieve el hecho de que, a pesar de los compromisos nacionales para asegurar la cobertura universal de salud para el 2030 (uno de los Objetivos Sostenibles de Desarrollo de la ONU acordados en 2015), muchos gobiernos en todo el mundo todavía no ofrecen el reembolso de la atención esencial de la diabetes, o no pueden garantizar el acceso a medicinas esenciales de la diabetes en el punto de uso.
La IDF ha estudiado y nos ha mostrado los principales desafíos relacionados con el acceso al tratamiento y los efectos de la diabetes son:[8]
1. La escasez de suministros disponibles para la diabetes.
2. La falta de conocimientos, que conlleva muertes prevenibles debidas a complicaciones graves de la diabetes.
3. La escasez de medicación y cobertura médica, que resulta en un control de la diabetes inadecuado y, por tanto, un mayor riesgo de complicaciones y una menor esperanza de vida.
4. La falta de educación en diabetes para las familias, que lleva a un cumplimiento deficiente de la dosificación regular de la insulina y la monitorización de la glucemia, contribuyendo también en este caso a que aumente el riesgo de complicaciones y se reduzca la esperanza de vida.
5. El estigma social asociado a la diabetes, que lleva a niños, adolescentes y jóvenes adultos a ocultar su afección ante su círculo social para evitar que se les deniegue el acceso a la escuela, al trabajo y después a un matrimonio.
¿Cómo hacer efectivo el acceso a un tratamiento en salud?
El sistema de salud en México se ha concentrado más en tratar y aliviar las enfermedades en vez de abordar un tratamiento preventivo. La gran prevalencia de diabetes en México se debe a la falta de accesibilidad a un diagnóstico temprano del padecimiento y a su tratamiento.
Las limitaciones en el acceso se suman a las carencias en la formación disponible para los equipos sanitarios sobre control clínico de la diabetes, así como en la educación para el autocontrol para personas con dicha afección.
La diabetes es una epidemia mundial, se ha convertido en una gran carga sanitaria para la mayoría de los países y exige una gestión rápida y adecuada a fin de evitar complicaciones a largo plazo. En todo el mundo, el tratamiento adecuado de esta afección es particularmente importante a nivel de atención primaria, donde se trata a la mayoría de las personas con diabetes.
Para poder hacer frente a estas barreras económicas que sufren las personas con diabetes y a las políticas en salud global, debemos dar mayor importancia a los proveedores de atención médica ya que juegan un papel crucial en como influyen en sus pacientes para que superen esas barreras económicas.
Hay muchas maneras en la que los profesionales de la salud pueden apoyar a los pacientes que encuentran barreras económicas:
· Pueden empezar preguntando a los pacientes si tienen un seguro que cubra el coste de sus medicamentos y tratamiento;
· Poner a los pacientes en contacto con recursos tales como trabajadores sociales o guías de navegación para el paciente que pueden ayudarles a desarrollar estrategias para reducir el efecto de las barreras económicas.
· Pueden plantearse la posibilidad de recetar medicamentos genéricos que sean más baratos o solo aquellos que cubran los seguros médicos individuales.
· Generar empatía con las personas con diabetes no solo con su afección crónica sino también con las complicaciones económicas que la acompañan.
Para garantizar la accesibilidad a un tratamiento de las personas con diabetes es importante:
1. Reducir el coste de las medicinas y suministros a través de una mejor cadena de suministro y prácticas de adquisición
2. Promoción de la competencia para productos de múltiples fuentes
3. Desarrollo de la equidad de precios
4. Mejorar la disponibilidad física en todos los entornos, incluso mediante inversiones en la distribución de la cadena de frío
5. Desarrollar esquemas de seguros equitativos
6. Mejorar la educación en diabetes de los profesionales de la salud de primer nivel de atención
7. Promover la educación de las personas con diabetes y sus cuidadores en el momento del diagnóstico y durante su vida
8. Implementar campañas de concienciación para aumentar el conocimiento de la población general sobre la diabetes y cómo prevenir el desarrollo de la tipo 2.
9. Implementar programas integrales de estilo de vida adaptados localmente, especialmente para las personas en riesgo
10. Alentar políticas fiscales y otras medidas de salud públicas para promocionar las dietas saludables
11. Desarrollar campañas de información y herramientas para aumentar la concienciación sobre la diabetes y reducir el estigma
12. Proporcionar a los maestros y personal de las escuelas el conocimiento y herramientas requeridos para detener la discriminación contra los niños con diabetes.
Conclusiones
De lo narrado anteriormente podemos desprender que existe un deber jurídico del Estado de salvaguardar los derechos sociales de la población mexicana. Es claro que debemos dar importancia a derechos tan fundamentales como lo son la vida y la salud sobre los cuales el ser humano basa su estabilidad emocional, física y económica.
Sin embargo, si el estado ha concedido prerrogativas a las grandes empresas como lo son explotar patentes sobre medicamentos que claramente son de vital importancia para la salud del ser humano, como es el caso de la insulina sin la cual no sobreviviría, entonces es exigible que ese mismo Estado garantice que toda la población en situación de vulnerabilidad tenga acceso a ella.
En otras palabras, es inconcebible que personas con diabetes mueran por falta de acceso a insulinas o insumos necesarios para su supervivencia y que el Estado siga permitiendo altos costes con base en derechos de propiedad intelectual como lo son las patentes.
Por lo anterior, el Estado no solo debe proteger los derechos civiles y políticos sino también los económicos, sociales y culturales, implementando políticas públicas en salud tendientes a salvaguardar el derecho de los más vulnerables, protegiendo el acceso y permitiendo la accesibilidad a los servicios de salud así como a los insumos básicos, equilibrando el derecho de grandes empresas sobre los derechos de salud de los particulares.
BIBLIOGRAFÍA
1. Backhoff Allard Erika, Rivera Hernández Nancy. Viviendo sanamente con diabetes. Ed. Asociación Mexicana de Diabetes en la Ciudad de México A.C. 1era edición 2018, México.
2. Federación Española de Diabetes, [en línea] https://fedesp.es/campanas/dia-mundial-diabetes-2021/
3. Luis Castillo Córdova. El significado del contenido esencial de los derechos fundamentales Revista Foro Jurídico, México.
4. Pan American Health Organization [en línea] https://www.paho.org/es/temas/salud-universal#:~:text=El%20acceso%20universal%20a%20la,as%C3%AD%20como%20a%20medicamentos%20de
5. Suprema Corte de Justicia de la Nación, Personas con Discapacidad. Núcleo Esencial de su Derecho Humano a la Accesibilidad, Consagrado en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Tesis: 1ª. CLV/2015 (10ª). Gaceta del Seminario Judicial de la Federación.
6. Revista Diabetes Voice, perspectivas globales sobre la diabetes. Volumen 63 Número 2, julio 2017. Ed. International Diabetes Federation, promoting diabetes care, prevention and a cure worldwide.
7. SCHULZE, Marianne. Understanding the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities, ed., por Handicap International.
8. Velázquez Mendoza MJ, Balcázar Nava P. Vivencia personal de pacientes diagnosticados con mellitus tipo 2. 13° congreso virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2012. Facultad de ciencias de la conducta. Universidad Autónoma del Estado de México.
[1] SCHULZE, Marianne. Understanding the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities, ed., por Handicap International. [2] https://www.paho.org/es/temas/salud-universal#:~:text=El%20acceso%20universal%20a%20la,as%C3%AD%20como%20a%20medicamentos%20de [3] Suprema Corte de Justicia de la Nación, Personas con Discapacidad. Núcleo Esencial de su Derecho Humano a la Accesibilidad, Consagrado en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Tesis: 1ª. CLV/2015 (10ª). Gaceta del Seminario Judicial de la Federación. [4] https://www.scielosp.org/article/rcsp/2013.v39n2/331-345/es/ [5] Luis Castillo Córdova. El significado del contenido esencial de los derechos fundamentales Revista Foro Jurídico, Pág. 143-154. [6] Revista Diabetes Voice, perspectivas globales sobre la diabetes. Volumen 63 Número 2, julio 2017. Ed. International Diabetes Federation, promoting diabetes care, prevention and a cure worldwide. [7] Velázquez Mendoza MJ, Balcázar Nava P. Vivencia personal de pacientes diagnosticados con mellitus tipo 2. 13° congreso virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2012. Facultad de ciencias de la conducta. Universidad Autónoma del Estado de México. [8] Op Cit. Pag 12