Definición de nefropatía diabética
La nefropatía diabética (ND) es una complicación vascular crónica exclusiva de la diabetes mellitus (DM), presente en el 40% de las personas que viven con DM tipo 2. Esta enfermedad afecta la microcirculación renal originando alteraciones en la estructura y la funcionalidad del riñón.
Dentro de los daños estructurales, podemos encontrar anormalidades patológicas, marcadores urinarios o sanguíneos de daño renal o pruebas de imagen anormales. La alteración en la funcionalidad renal se refleja por una disminución de tasa de filtrado glomerular (TFG) por debajo de 60 ml/min 1.73 m2 1,2.
Etapas de la nefropatía diabética.
Existen 5 etapas de acuerdo a la clasificación e historia natural de la ND según Mogensen, las cuales se muestran a continuación 3,4.
-Etapa I Hipertrofia o nefromegalia e hiperfiltración glomerular.
-Etapa II Engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio.
-Etapa III ND incipiente con microalbuminuria e hipertensión arterial.
- Etapa IV ND manifiesta y síndrome nefrótico con macroalbuminuria, hipertensión arterial y edema de miembros inferiores.
- Etapa V Insuficiencia renal terminal con reducción de TFG, hipertensión arterial, proteinuria masiva, dislipidemia y uremia.
Es importante mencionar que la ND, generalmente no presenta síntomas, ya que las complicaciones se manifiestan hasta que se pierde más del 50% de la función renal. Es indispensable identificar los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de la ND para poder detectarla de manera temprana 1.
Factores de riesgo de nefropatía diabética
Existen factores de riesgo de susceptibilidad y de progresión de daño renal como la edad, sexo, raza e hiperglicemias, hipertensión, dieta, hipertrigliceridemia, obesidad y tabaquismo son considerados riesgos de progresión de daño renal 2,5.
Los factores de riesgo más destacados son la hiperglicemia e hipertensión 1,2,4.
El riesgo de ND inicia desde los 5 años de presentar diabetes, incrementando un 2.5 anualmente, siendo la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) en el mundo. La ERC terminal, aparece alrededor de 20 a 25 años del inicio de DM 1. Existen medidas terapéutico-nutricionales de la ND, algunas de estas deben de llevarse a cabo desde el diagnóstico de DM como el control glicémico e hipertensivo.
Medidas terapéuticas para modificar la evolución de la nefropatía diabética
El tratamiento en el paciente con ND incluye metas de control glicémico e hipertensivo, un estilo de vida saludable, plan de alimentación individualizado y ejercicio físico 1,2.
Control glicémico
Al ser un predictor independiente de albuminuria y falla renal, es importante mantener cifras de control adecuadas en el paciente con DM. De acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes, en estadios tempranos de diabetes, se debe buscar el control intensivo de glucosa sérica con una hemoglobina glucosilada (HbA1C) < 6.5%. En la diabetes de larga evolución, con presencia de comorbilidades o riesgo de hipoglicemia, se recomienda una HbA1C < 8% 1,6.
Control hipertensivo
Cada incremento de 10 mmHg en la presión arterial sistólica, existe un incremento del riesgo de albuminuria y reducción de TFG del 15%. De acuerdo a la guías KDIGO, se recomienda el mantenimiento de la presión arterial en 130/80 mmHg en ND y albuminuria, y de 140/90 mmHg sin microalbuminuria1.
Las guías KDIGO recomiendan un plan de alimentación individualizado, partiendo de las principales metas de tratamiento nutricional en ND, destacando:
· Prevenir el desgaste energético proteico por medio de una dieta hiperenergética.
· Disminuir la progresión de la falla renal por medio de una dieta hipoproteica basada en plantas, reducida en carnes procesadas y aditivos industrializados.
· Corregir la dislipidemia por medio de alimentos altos en fibra soluble e insoluble y bajos en grasas saturadas como cereales integrales, frutas y verduras, leguminosas y proteína de origen vegetal, con la reducción de hidratos de carbono refinados y bebidas azucaradas 1.
Enseguida se muestran las principales pautas de tratamiento nutricional en el paciente con ND 1,4,5:
· Se recomienda una ingestión de 30-35 kcal/kg, dependiendo de las metas individuales de cada paciente, ajustadas a ganancia o pérdida de peso.
· Es importante la reducción de ingestión proteica si se tiene una TFG >30 ml/min 1.73 m2 de 0.8 a 1.0 g/kg y de 0.6 a 0.8 g/kg si la TFG es <30 ml/min 1.73 m2.
· Se recomienda un porcentaje de ingestión de hidratos de carbono del 50 al 60%, incluyendo cereales integrales, leguminosas, frutas y verduras naturales.
· Se recomienda una adecuación del 25 al 30% de lípidos del requerimiento energético total con <200 mg de colesterol, predominando las grasas mono y poliinsaturadas.
· Sodio: Reducir de 1500 a 2300 mg, lo que equivale de 4 a 6 gramos de sal al día.
· Fósforo: Se recomienda una restricción de 800 a 1200 mg al día.
· Potasio: Se recomienda una restricción de <1500 mg al día.
Finalmente, es importante como parte del control metabólico, que el paciente con ND realice actividad física, idealmente 30 minutos 5 veces a la semana, ajustado a la salud cardiovascular y tolerancia del paciente, así como restringir el uso de tabaco para evitar el daño microvascular del riñón 1.
Por MNC Adriana Fabiola García Martínez
Bibliografía
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