El tratamiento de la diabetes tipo 2 es todo un reto, pues se debe considerar que en el momento del diagnóstico la diabetes ya tiene varios años de estar presente, además, aún con el tratamiento, el control glucémico se deteriora con el tiempo, lo que hace que sea imprescindible revisar y modificar el tratamiento con cierta frecuencia.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, el 87.8% de las personas con diabetes recibe un tratamiento, pero únicamente el 25% tiene un manejo adecuado. Esta falta de manejo puede deberse a múltiples factores, sin embargo, la consecuencia será el desarrollo de complicaciones, tanto agudas como crónicas.
¿Quién tiene la culpa de la falta de control de la diabetes? ¿La persona que vive con diabetes ¿El Médico? Si bien la diabetes es de la persona y es su responsabilidad realizar las acciones diarias para su control, es responsabilidad del médico proveerle de la información y de las herramientas necesarias para su autocuidado, por lo tanto, la diabetes es una corresponsabilidad.
Causas de falta de apego al tratamiento
Médico
• Inercia terapéutica.
• Falta de capacitación o actualización.
• Falta de tiempo en la consulta.
• No explicar detenidamente la receta, sobre todo cuando se deben seguir indicaciones muy específicas para la toma del medicamento o para la administración de fármacos inyectables.
• No indagar sobre el estado emocional del paciente.
Paciente
• Olvidos (omisión de la dosis).
• Falta de comprensión de las indicaciones médicas.
• No asistir a consultas de seguimiento.
• Falta de recursos para la compra de medicamento e insumos.
• Presencia de efectos secundarios.
• Subestimación de complicaciones.
• No sentirse mal.
• Polimedicación.
• Falta de educación en diabetes.
Sin embargo, es indiscutible que hay situaciones que no dependen ni del paciente ni del médico, por ejemplo, el desabasto de medicamentos y la falta de opciones terapéuticas en las instituciones públicas.
Metas del tratamiento
Aunque el objetivo principal del tratamiento de la diabetes es el control de la glucosa, no debe perderse de vista que se debe emplear un enfoque completo en el paciente, es decir, debe haber un “control total” que incluya, además del mantenimiento de cifras adecuadas de glucosa pre y postprandial, el control en las cifras de colesterol total, colesterol de baja y alta densidad, triglicéridos, presión arterial, índice de masa corporal, circunferencia abdominal, hemoglobina glucosilada y microalbuminuria.
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son:
-Eliminar la sintomatología.
- Prevenir complicaciones agudas y crónicas.
- Reducir la mortalidad.
- Mejorar la calidad de vida.
Se debe recordar siempre que el tratamiento no farmacológico es la base del control de las personas con diabetes tipo 2 (o con prediabetes). Este manejo no farmacológico consiste en cambios en el estilo de vida, como son: mantener una alimentación saludable y realizar ejercicio todos los días durante, al menos, 30 minutos, para lo que se debe establecer, necesariamente, un programa estructurado de educación en diabetes ya que esta es parte integral del tratamiento y debe proveerse desde el momento del diagnóstico y de manera continua.
¿Es necesario iniciar con tratamiento farmacológico desde el inicio?
De acuerdo con las guías (nacionales e internacionales) el agente inicial para el manejo de la diabetes tipo 2 es la metformina y esta puede continuarse mientras sea bien tolerada y no esté contraindicada. Pueden agregarse otros agentes, incluyendo insulina. En algunos pacientes es posible iniciar con un tratamiento combinado desde el inicio del manejo, esto con la finalidad de extender el tiempo hasta el fracaso del tratamiento (que tarde o temprano se dará debido a la evolución natural de la diabetes). Hay pocos datos sistemáticos disponibles para otros agentes orales como terapia inicial de la diabetes tipo 2.
Se debe siempre tener presente la importancia del enfoque centrado en el paciente, por lo que hay que considerar el efecto del tratamiento sobre comorbilidades cardiovasculares y renales, la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el impacto en el peso corporal, el costo, el riesgo de efectos secundarios y las preferencias del paciente. En cualquier caso, no se debe retrasar la intensificación del tratamiento para los pacientes que no cumplan los objetivos del tratamiento.
El régimen de medicación y el comportamiento de toma de medicamentos deben revisarse cada tres a seis meses y ajustarse según sea necesario.
El tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico es muy importante, pero debe hacerse simultáneamente con el inicio de las modificaciones en el estilo de vida.
¿Cómo se elige el tratamiento? NOM
Lo más importante en el momento de la elección del tratamiento es tomar en cuenta que este debe individualizarse y adaptarse a las características y a las necesidades de cada persona. Los aspectos para tomar en cuenta son: la edad del paciente, su expectativa de vida, sus comorbilidades, el tiempo de evolución de la diabetes y su riesgo de presentar hipoglucemia, el costo, etc. Además de los aspectos mencionados, se debe poner mucha atención en factores como la motivación y la participación del paciente para mantener apego al manejo terapéutico. Un factor fundamental en el apego al tratamiento es el acceso a los fármacos, a los insumos y a los exámenes laboratorio necesarios para monitoreo del control, por lo que no se debe perder de vista que no habrá un control adecuado si no se tiene acceso a ellos.
¿Qué opciones de tratamiento existen?
Actualmente existen muchas opciones para el tratamiento de la diabetes tipo 2, tanto orales como inyectables.
Fármacos orales:
a) Sensibilizadores a la acción de la insulina: Estos fármacos disminuyen la producción hepática de glucosa y aumentan su captación en los tejidos graso y muscular. En esta familia encontramos a las biguanidas (metformina) y a las tiazolidinedionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona). La metformina es eficaz y segura, es barata y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte, aunque tiene como efectos secundarios frecuentes las molestias gastrointestinales.
b) Secretagogos de insulina: Estimulan la liberación de insulina por las células beta (para lo que se requiere que aún exista reserva pancreática). Estos fármacos pueden producir hipoglucemia, por lo que deben administrarse antes de los alimentos. Entre los secretagogos de insulina encontramos a las sulfonilureas (glibenclamida, glimepirida, gliclazida, etc.) y a las meglitinidas (nateglinida y repaglinida).
c) Inhibidores de las alfa glucosidasas: La acarbosa pertenece a este grupo de fármacos antihiperglucemiantes y su mecanismo de acción consiste en inhibir la acción de las alfa glucosidasas en el borde de cepillo del enterocito con la finalidad de retardar la degradación de los hidratos de carbono consumidos, disminuyendo así la absorción de glucosa. Entre sus efectos secundarios encontramos diarrea, flatulencias, meteorismo y distensión abdominal.
d) Inhibidores de la DPP-4 (dipeptidil peptidasa 4): Inhiben la enzima DPP-4 con la finalidad de prolongar la vida de las incretinas y favorecer sus efectos benéficos (estimular secreción de insulina, inhibir secreción de glucagon, etc.). En esta familia encontramos: sitagliptina, linagliptina, vildagliptina. Alogliptina y saxagliptina.
e) Inhibidores del contransportador de sodio- glucosa 2 (SGLT2): Estos fármacos reducen la reabsorción renal de glucosa provocando su excreción vía urinaria. Entre ellos encontramos a la dapagliflozina, la canagliflozina y la empagliflozina. Algunos de ellos han demostrado un beneficio en enfermedad cardiovascular.
Fármacos inyectables:
a) Miméticos de GLP-1 (análogos de GLP-1): Estos fármacos tienen varias acciones, como estimular la secreción de insulina, inhibir la secreción de glucagon, promover la saciedad y lentificar el vaciamiento gástrico. Tienen beneficios importantes y su principal efecto secundario es la náusea. Estos fármacos se inyectan igual que la insulina y entre ellos tenemos: exenatida, lixisenatida, liraglutida, dulaglutida y semaglutida.
b) Insulina: Existen varios tipos de insulina y su elección dependerá de las necesidades del paciente. Hay insulinas que se utilizan para los picos posprandiales (insulina regular, lispro, aspart y glulisina) y otras que son insulinas basales (como la NPH y las insulinas glarigina, detemir y degludec). En cualquier caso, se requiere que el paciente sea educado en la técnica correcta de inyección.
¿Qué dicen las guías actuales?
Como se mencionó anteriormente, el fármaco inicial en el manejo de la diabetes es la metformina, sin embargo, dada la evolución natural de la diabetes, el tratamiento debe ser revisado cada tres a seis meses con la finalidad de hacer ajustes o cambios. La metformina puede utilizarse mientras sea bien tolerada y no esté contraindicada, sin embargo, será necesario ir agregando otro fármaco para lograr un control adecuado.
Las guías actuales mencionan que la elección del segundo fármaco se hace basándose en la necesidad del paciente y en sus características y comorbilidades, por ejemplo, si tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica, enfermedad renal establecida o insuficiencia cardiaca, se recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) o un agonista de GLP-1 con beneficio demostrado en enfermedad cardiovascular, como la empagliflozina o la liraglutida y la semaglutida.
Si se desea evitar aumento de peso, entonces se debería evitar el uso de sulfonilureas; si se busca detener la progresión de la falla renal, entonces se puede elegir un inhibidor de SGLT2. En cualquier caso, es importante poner atención en los efectos secundarios, contraindicaciones y advertencias.
De acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes, debe considerarse el uso temprano de insulina si hay evidencia de catabolismo (pérdida de peso), síntomas de hiperglucemia, hemoglobina glucosilada igual o mayor a 10% o glucosa igual o mayor a 300 mg/dl.
Existen varios algoritmos que el profesional puede utilizar para apoyar la elección del tratamiento farmacológico: Guías de Práctica Clínica (GPC, México), Asociación Americana de Diabetes (ADA), Colegio Americano de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD).
Recomendaciones:
· Pide a tu paciente que revise su receta antes de salir del consultorio y cerciórate de que le quedaron claras las indicaciones.
· Fomenta su participación durante la consulta y anímalo a que te pregunte sus dudas.
· Muestra interés y empatía, a veces necesitamos ser escuchados unos instantes.
· Indaga sobre su estado emocional, algunas veces ahí encontrarás la causa de la falta de apego a su tratamiento.
· Los olvidos son la primera causa de apego, ayúdalo a buscar estrategias para que no olvide sus tomas (alarmas, aplicaciones, registro escrito, etc.).
· Si prescribes un fármaco que puede causar hipoglucemia asegúrate de explicarle las acciones que debe realizar para tratarla, detectarla y prevenirla.
· Si utiliza un fármaco inyectable debes educarlo detenidamente en la técnica de inyección (y revisarla en cada consulta).
· Explícale detenidamente qué significa “cambios en el estilo de vida”.
Y lo más importante: Ningún paciente logrará un manejo adecuado, aun apegándose al tratamiento farmacológico, si no recibe educación en diabetes, pues esta es indispensable para adquirir las herramientas y desarrollar las habilidades necesarias para el autocontrol de la diabetes.
“La educación en diabetes no es parte del tratamiento, es el tratamiento mismo”
Eliot Joslin.
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Elaboró: Dra Marcela E. Vega García
Referencias:
1. Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016. Informe final de resultados. México. 2016.
2. Fundación Mídete. Asumiendo el control de la diabetes, México, 2016.
3. PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-015-SSA2-2018, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus.
4. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1): S111–S124.